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Sinistralidade nos Planos de Saúde: 6 dicas para reduzi-la

Tempo de leitura: 7 minutos

A sinistralidade nos planos de saúde representa a relação entre as receitas obtidas e os eventos de acionamento por parte dos beneficiários. Um índice de sinistralidade elevado pode prejudicar a saúde financeira da operadora. Portanto, é preciso implementar estratégias para a boa gestão dos procedimentos e consultas solicitados pelos usuários. 

Neste texto, você encontra 6 dicas para reduzir a sinistralidade nos planos de saúde:

  1. Acompanhamento de campanhas de saúde pública;
  2. Controle de recursos;
  3. Adoção de política de coparticipação;
  4. Programas próprios de promoção de saúde;
  5. Novas tecnologias e metodologias;
  6. Foco na Atenção Primária à Saúde.

Aproveite essas dicas e leia até o final para saber como aplicá-las com rapidez e praticidade.

O que é sinistralidade no planos de saúde?

Um sinistro é um evento realizado ou incorrido pelos beneficiários de uma apólice e que, assim, gera custo para a operadora. Os exemplos comuns são consultas médica ou exames. Cada evento como esses gera custo adicional. Assim, quando o plano de saúde é acionado, gera-se a sinistralidade, que representa o custo para a operadora com determinada população.

Dessa forma, é preciso entender dois conceitos principais:

  • Sinistros: custos para as operadoras;
  • Prêmio: receita recebida pela operadora em decorrência do contrato.

A partir do cálculo de sinistralidade, portanto, os planos de saúde analisam os gastos e comparam com o total arrecadado pela operadora. Assim, quando o uso do convênio é muito frequente, as despesas e receitas da operadora podem ficar desequilibradas. 

Veja agora algumas dicas de como reduzir a sinistralidade nos planos de saúde.

1. Campanhas de promoção de saúde

O SUS promove muitas campanhas de prevenção durante o ano. Nelas, os governos federal, estadual e municipal incentivam a população a verificarem sua saúde a partir de focos específicos. 

Algumas dessas campanhas compreendem iniciativas de vacinação ou de exames laboratoriais. Assim, Setembro Amarelo, Outubro Rosa e Novembro Azul, por exemplo, são ações de promoção e prevenção em saúde que ajudam a população a se manter saudável. 

Diante dessas estratégias nacionais ou locais, sua operadora de saúde pode incentivar os usuários a focar na prevenção. Você pode usar panfletos, cartazes e redes sociais para divulgar boas práticas de saúde. 

Além disso, nas empresas, é possível realizar ações de segurança do trabalho, educando os trabalhadores a prevenir acidentes e doenças laborais mais prevalentes. Assim, as campanhas de prevenção e autocuidado ajudam o usuário a aumentar sua qualidade de vida e reduzem a sinistralidade nos planos de saúde.

2. Controle de recursos

É preciso, também, ter um considerável controle de recursos para diminuir a sinistralidade. Afinal, você precisa saber quais os procedimentos mais solicitados e qual a demanda real por recursos financeiros em cada caso. O objetivo é entender os acionamentos do plano de saúde por parte dos usuários a partir de relatórios de sinistralidade.

Para isso, você pode criar rotinas de acompanhamento por grupos de enfermidades ou de risco. Como esses pacientes estão mais propensos a acionar o plano, é preciso acompanhá-los de perto e, quando possível, promover ações de prevenção. 

3. Adote política de coparticipação

A coparticipação consiste no pagamento da mensalidade e um percentual do valor dos procedimentos. Dessa forma, você promove a utilização consciente dos planos de saúde. Afinal, o beneficiário também participa, mesmo que seja com um valor mais baixo. 

Ao adotar essa estratégia, é importante ficar atento às diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Lembre-se de que alguns procedimentos são obrigatoriamente isentos de cobrança. Esse é o caso de preventivos e do tratamento de doenças graves. 

A coparticipação funciona especialmente em planos empresariais. Assim, essa é uma boa opção para conscientizar os trabalhadores sobre a utilização do plano. 

Como resultado, as contas ficam mais equilibradas, porque o usuário também participa nos custos. Para isso, há diferentes modelos de cobrança. A participação do beneficiário pode ser feita de forma percentual ou por valor fixo de acionamento. Além disso, você pode oferecer bônus e descontos especiais para usuários que adiram a campanhas de prevenção. 

4. Programas de promoção de saúde

O estímulo a práticas saudáveis deve ser contínuo em uma operadora de plano de saúde. Assim, a empresa cumpre seu propósito assistencial, educando seus usuários em relação às boas práticas para prevenção de doenças. Como resultado igualmente positivo, também se nota a redução da sinistralidade nos planos de saúde. 

Incentivar os clientes a praticar atividades físicas e terem uma alimentação balanceada é fundamental. Assim, evita-se o uso excessivo dos benefícios do plano. 

Algumas alternativas incluem parcerias com academias, equipes esportivas, profissionais autônomos, restaurantes com receitas saudáveis, etc. Bons hábitos alimentares e exercícios físicos reduzem o risco de desenvolvimento de doenças crônicas, como diabetes, hipertensão e outras doenças cardiovasculares. 

5. Novas tecnologias e metodologias

Ter as informações da sua empresa e dos seus paciente bem organizadas é essencial para oferecer um atendimento de qualidade. Além disso, para reduzir a sinistralidade nos planos de saúde as operadoras precisam coletar, organizar e analisar seus dados adequadamente. 

Tecnologias como prontuário eletrônico, em um sistema integrado de gestão, adicionam muito valor à administração da operadoras. Afinal, esses recursos reduzem o desperdício financeiro e ajudam a antecipar as demandas dos usuários. 

6. Atenção Primária à Saúde (APS)

A Atenção Primária representa o primeiro nível de atenção em saúde. Esse nível é caracterizado por ações de promoção e proteção da saúde, bem como prevenção de agravos. Além disso, tem como foco o diagnóstico precoce, o tratamento, a reabilitação e a redução de danos. 

A APS é um filtro que organiza o fluxo dos serviços de saúde. O conceito tem origem na organização do Sistema Único de Saúde (SUS), mas também pode ser aplicado à saúde suplementar. Afinal, o objetivo da APS é a atuação precoce, preventiva, com maior potencial de contenção e recuperação dos quadros de saúde. 

A aplicação dos princípios da APS nas operadoras reduz consideravelmente a sinistralidade nos planos de saúde. Isso acontece porque o maior número de sinistros recorrentes é daqueles pacientes com condições crônicas, moderadas a graves ou cujo diagnóstico é ainda incerto. Além disso, há um número considerável de sinistros que decorrem de quadros leves a moderados, que podem ser evitados a partir de bons hábitos preventivos, como exames de rotinas.

A digitalização do processo de atendimento da APS gera indicadores para tomada de decisão estratégica da equipe. Assim, é possível fazer a integração do prontuário eletrônico entre o médico de atenção primária e o médico especialista, que atua na atenção secundária. 

Uma integração como essa facilita o processo de referência e contrarreferência. Afinal, a APS digital integra no prontuário os exames do paciente dentro de um histórico ao qual todo o time de saúde tem acesso. Com isso, o serviço de saúde pode atuar de forma mais assertiva.

A Amplimed possui um módulo de APS que, integrado com os demais recursos do sistema, facilita a gestão da sinistralidade nos planos de saúde. 

Para saber mais, preencha o formulário abaixo para que um de nossos especialistas entre em contato.

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