Assine a newsletter
e receba nossos
conteúdos.

Assine a newsletter

Anamnese médica: saiba como fazer e entenda a importância

Tempo de leitura: 13 minutos

O desenvolvimento da tecnologia nos deixou acostumados com máquinas e aparelhos que podem dizer o que está acontecendo com o corpo de uma pessoa. Mas existe um processo dentro da medicina que pode dar muitas respostas sobre o estado físico do paciente sem ter que apertar um botão se quer. Essa técnica é a anamnese, etapa fundamental para pesquisa de diagnósticos, resultando em tratamento adequado para doenças.

Essa atividade exige mais do médico por não ter influência tecnológica. Quem consegue fazer as perguntas certas e fazer leituras visuais do paciente pode demonstrar uma alta capacidade de pesquisa e de profissionalismo, afinal, qualquer falta de atenção pode caminhar para uma conclusão errônea.

Ser uma pessoa analítica é uma característica pessoal que pode auxiliar nas habilidades profissionais de um médico. Mas fique calmo se você não nasceu sendo assim. Esse texto vai dar informações que podem te ajudar a trabalhar o poder analítico para fazer boas anamneses e aprimorar seu perfil enquanto estudante de medicina, carregando os aprendizados até depois de formado.

O que é anamnese?

O termo que conhecemos hoje vem da palavra grega anamnésis. Trazendo para a língua portuguesa, podemos entender que esse termo diz respeito a recordações. Esse conceito foi utilizado na filosofia ainda na era de Platão como uma teoria para explicar a memória. Mas essa não foi a única área a se beneficiar com essa expressão.  

A medicina incorporou essa palavra para denominar um processo bastante comum da rotina dos profissionais. A anamnese é o exercício que o paciente faz ao lembrar de tudo que está sentindo e de possíveis eventos que o tenham levado para essas sensações. É um exercício que o médico pede ao paciente e que se torna uma espécie de relato que vai desde o surgimento de sinais de um incômodo ou doença até a realização do exame clínico já no centro médico. Mesmo as pessoas que não trabalham na área médica reconhecem esse termo por ser algo muito utilizado durante as consultas.

É comum o paciente esquecer de algum detalhe ou não ter tanta habilidade para estruturar os fatos. Portanto, a condução dessa entrevista fica por conta dos médicos ou enfermeiros. É importante observar o paciente nesse momento. Só assim você vai saber o nível de intensidade que precisará aplicar na condução dessa conversa. Alguns pacientes têm mais facilidade em entender esse processo e já começam a relatar todos os sintomas, dores, preocupações e situações logo no primeiro momento da consulta. Pode ser que você tenha que trabalhar mais a escuta para nesses casos, notando se falta algum detalhe. Por outro lado, alguns pacientes precisam ser instigados a expor tudo que tem acontecido nos últimos dias. Esses casos exigem mais do médico que precisa formular boas perguntas para conseguir fazer a investigação inicial do quadro. A objetividade também pode ser utilizada como aliada.  

A anamnese é o primeiro passo do exame clínico. É uma técnica mais subjetiva, mas que ajuda a guiar os próximos passos do médico. Somente depois dessa conversa que o profissional parte para a segunda etapa do exame clínico, a avaliação física. Independente do nível de facilidade que o seu paciente tem de contar o que está acontecendo, é necessário se certificar dos passos da anamnese e se há respostas para todas as perguntas.

Qual a importância?

Pode ser mais complicado de descobrir a causa dos desconfortos do seu paciente sem a realização de uma anamnese. Embora seja uma das funções mais básicas e iniciais do profissional no momento do atendimento, ela é fundamental para realizar o diagnóstico correto. Com uma informação segura e precisa nas mãos, fica mais fácil de resolver o desconforto do seu paciente, de identificar doenças, trabalhar em curas ou, nos casos mais extremos, afastá-los de uma possível perda dos sinais vitais. É a anamnese que te fornece a possibilidade de adotar condutas mais eficientes sobre as condições clínicas e de tratamento do paciente por meio da coleta de informações.

Saiba de quem você está cuidando 

Antes de saber os problemas do seu paciente, é necessário saber quem é o seu paciente. A identificação é a base para a realização de uma anamnese. A responsabilidade dessa função é diferente entre hospitais e clínicas médicas. Enfermeiros assumem essa triagem em alguns lugares, mas em outros fica por conta do médico mesmo. Independente de quem faça, é importante ter acesso a algumas informações como:

  • Nome completo é a parte mais básica no preenchimento do prontuário, mas também serve para estabelecer uma relação mais próxima no atendimento;
  • Idade para relacionar o funcionamento do corpo com a incidência de doenças por faixa etária. A doença de Kawasaki ocorre 85% em crianças menores de 5 anos, como definiu a Sociedade Brasileira de Pediatria. Na outra ponta da vida, a depressão de início tardio é mais comum em idosos, de acordo com dados da Universidade Federal de Minas Gerais;
  • Endereço e telefone para recorrer a familiares, amigos ou vizinhos em caso de emergência ou até mesmo mudanças de horário de consultas ou procedimentos. Posteriormente, esse dado também serve para oferecimento de novos serviços ou acompanhamentos;
  • Estado civil para o profissional da saúde entender se há um possível impacto das relações afetivas no quadro do paciente, podendo ser solteiro, casado, divorciado ou viúvo;
  • Gênero para entender quais doenças podem estar relacionadas com o feminino, masculino ou ainda em casos de redesignação sexual. Endometriose e síndrome do ovário policístico estão presentes somente em pessoas que têm o aparelho reprodutor feminino, assim como a osteoporose que, de acordo com a Sociedade Beneficente Albert Einstein, é mais comum em mulheres porque passam pela menopausa e existe uma forte queda no nível de estrógeno no corpo. Problemas na próstata se apresentam somente em quem tem aparelho reprodutor masculino.  Homens têm a maior probabilidade de passar por um infarto agudo, como esclarece a Associação Beneficente Síria, HCor. ;
  • Cor da pele para identificar se os sintomas podem estar associados com doenças da derme e ainda quais poderiam ser, já que algumas se apresentam com facilidade em determinados níveis de pigmentação e outras não. Se pensarmos na psoríase para ilustrar esse tópico, podemos perceber que a distribuição, tipo e gravidade se dão de formas distintas a partir do teor de melanina da pele. Já é um consenso na Sociedade Brasileira de Dermatologia que a psoríase invertida é mais comum em negros.;
  • Profissão porque algumas ocupações podem acelerar ou desencadear algumas doenças. Pessoas que trabalham com produtos químicos durante maior parte da jornada, como cabelereiros, operadores de máquinas industriais, mineradores, frentistas ou pintores podem ter mais problemas com o aparelho respiratório.
  • Ambiente que costuma frequentar. Bairros ou cidades podem passar por questões sanitárias e de urbanização que facilitam tipos de doenças como a dengue. Alguns problemas de saúde são predominantes em regiões de climas específicos, a Malária é um exemplo. Também é indicado questionar o paciente sobre viagens recentes, tanto as nacionais quanto as internacionais.

É importante que você identifique e tome nota de todos os fatores mencionados anteriormente. Afinal, eles são essenciais para a realização do processo de anamnese. Mas é necessário tomar alguns cuidados, principalmente nos momentos atuais. Todas as informações sobre o paciente, inclusive a anamnese, precisam estar dentro das regras exigidas pela Lei Geral de Proteção de Dados, como te contamos nesse artigo.

A anamnese é feita em etapas. Saiba quais são:

Identificar o paciente já é algo trabalhoso, mas que pode te fornecer muitas dicas de possíveis doenças. Por isso é a base do processo, mas não o todo. Você pode se basear nos passos a seguir para fazer a anamnese:

1 – Entender qual o principal problema do paciente.

É sabendo da reclamação que conseguimos entender qual foi a motivação do paciente sair da própria casa para se consultar com você. Você pode anotar tudo que foi falado pelo paciente, mas também pode fazer algumas perguntas para detalhar a queixa principal. Você pode questionar se é uma consulta de rotina, um encaminhamento negativo de um procedimento realizado anteriormente – às vezes até com outro profissional – ou ainda pode perguntar sobre o início das anomalias para entender o que pode ter causado.  

2 – Fazer o histórico da doença ou dos sintomas atuais.

É nesse momento que você pode fazer a descrição do início dos incômodos; o progresso; o desenvolvimento com o passar dos dias; em qual parte do corpo começou e se espalhou.

3 – Resgatar o histórico do paciente.

Você pode fazer algumas perguntas para que o paciente conte tudo que aconteceu com ele desde que nasceu quando o assunto é auxílio e intervenção médica. Doenças, procedimentos, cirurgias, medicamentos e alergias precisam ser identificados e anotados nesse momento. Isso para que o tratamento atual não entre em conflito com problemas de saúde mais antigos do paciente. Assim não haverá prejuízos ou conflitos. Muito pelo contrário, essa parte da conversa é valiosa porque os sintomas atuais podem ser sim causados por doenças antigas que não estão recebendo tanta atenção ou que já tiveram o quadro modificado.

4 – Resgatar o histórico da família

Algumas doenças são adquiridas de geração em geração. Por isso é importante perguntar ao seu paciente sobre o estado de saúde de outros membros da família. Para economizar um pouco de tempo, saiba que avós, pais, irmãos, companheiros e filhos são os mais importantes nessa etapa. A resposta é crucial para identificar uma doença genética ou ainda na pesquisa de uma possível diabetes, alergias ou doenças relacionadas ao coração.

5 – Entender os hábitos

Como é a rotina do seu paciente? Qual estilo de vida ele leva? E a alimentação? Pratica alguma atividade física? Fuma? Bebe? Essas são algumas perguntas que podem mapear o caminho de descoberta da doença que está gerando desconfortos. Além disso, o paciente pode estar fazendo alguma coisa no dia a dia que leva ao atual cenário de pesquisa e análise. Se isso estiver acontecendo, mas não for identificado na anamnese, os sintomas podem retornar logo após o fim do tratamento.

6 – Analisar parâmetros clínicos

As informações obtidas no momento da triagem podem ser complementares na anamnese. Dados como peso, altura, temperatura, pressão arterial, reflexos neurais e nível glicêmico podem dizer algo sobre o seu paciente.

7 – Observar a linguagem não-verbal do seu paciente

Você precisa levar em consideração que o paciente pode esquecer de te contar algo ainda que você esteja fazendo dezenas de perguntas. A solução para não deixar nada passar é observar o paciente como uma forma capturar informações visuais além das verbalizadas. Isso quer dizer que você pode reparar na postura corporal, em tremores, sudoreses, dificuldade na fala, confusão mental e aspectos da pele, por exemplo.

Depois que você fizer esse tanto de indagação e reparar em como o seu paciente está no momento da consulta, é provável que ele fique curioso ou até mesmo apreensivo para saber o que está acontecendo com ele. O paciente já te deu muita informação. Agora é a sua vez de retribuir. O fim da anamnese serve para você conversar com o paciente e explicar quais são os seus palpites sobre o estado de saúde dele e quais os procedimentos podem ser feitos a partir de então, desde exames até utilização de medicação. Ainda que o caso seja grave, nessa parte do processo você tem a possibilidade de tranquilizar o seu paciente e deixar muito claro que você está cuidando dele. Essa postura pode fortalecer ainda mais a confiança que ele desenvolveu em você e estabelecer um vínculo que perdure por todo o tratamento. Dependendo da situação, essa atitude pode fidelizar o paciente e ainda gerar indicações espontâneos no círculo familiar e profissional dele.

Você terá informações valiosas sobre o seu paciente ao final de todo esse processo de anamnese. Mas você também precisa se preocupar em como vai registrar esse conteúdo para se lembrar em consultas futuras ou ainda se o paciente for atendido por outros médicos. O prontuário eletrônico vem como uma forma de resolver não só esse problema, mas também ajuda a tornar clínicas médicas mais digitais ao passo que proporciona agilidade ao atendimento por aumentar a produtividade e reduzir custos. Alguns recursos são extremamente necessários em um prontuário, como por exemplo:

  • Prontuário prático com todas as informações em uma única tela
  • Adequação à Lei Geral de Proteção de Dados;
  • Assinatura digital reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina;
  • Plataforma de telemedicina integrada;
  • Módulos de especialidade.

Nesse texto, você tem acesso a mais informações sobre como ter um bom prontuário eletrônico.

A anamnese é só o começo de um tratamento médico. Muitas coisas acontecem depois desse procedimento. Se você quiser ter acesso a mais informações sobre outras etapas da medicina e também receber dicas e estratégicas para a sua carreira, preencha o formulário abaixo e baixe o e-book que preparamos para você sobre Marketing Médico.

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

Esse site utiliza o Akismet para reduzir spam. Aprenda como seus dados de comentários são processados.