De quem é o prontuário? Entenda porque essa pergunta não é simples.

Tempo de leitura: 10 minutos

O prontuário médico é um documento conhecido, importante e muito usado nas práticas assistenciais diárias dos profissionais da saúde. No entanto, suas características fundamentais e aspectos relacionados a seu compartilhamento e seu valor jurídico ainda provocam dúvidas.

Questões sobre aspectos práticos na utilização dos prontuários precisam ser dirimidas, principalmente, porque as novidades tecnológicas, como softwares que viabilizam prontuários eletrônicos, desafiam os profissionais que, muitas vezes, sequer conhecem a possibilidade de utilizar registros integralmente digitais para acompanhar as informações dos casos que atendem.

Conceito e características principais

O prontuário médico, de acordo com a resolução número 1.638/2002 do Conselho Federal de Medicina (CFM), é definido como:

“Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.

Nessa definição, alguns pontos merecem destaque.

1)Documento único

Trata-se de um documento único, o que significa dizer que todos os profissionais, em todas as especialidades, devem fazer suas observações – chamadas de evoluções do paciente – em um mesmo documento. Essa conduta viabiliza o cuidado integral com a saúde do paciente, porque impede que um profissional determine procedimentos destoantes do tratamento conduzido pelo restante da equipe.

2) Legal, científico e sigiloso

No prontuário devem constar informações relevantes sobre o paciente que respeitem sempre a legalidade; ou seja, que tenham como base procedimental o que está definido por lei. Exemplo disso é que todas as prescrições medicamentosas devem ser assinadas pelo médico ou por cirurgiões dentistas, em caso de condutas odontológicas. Essa é uma das inúmeras deliberações legais que devem ser observadas nos prontuários.

Além disso, quando se fala na cientificidade dos dados constantes no prontuário médico, também se fala em princípio relacionado à prática diária da profissão. Afinal, toda conduta médica deve ter embasamento científico. O inciso V do Código de Ética Médica (Resolução 1.931/09, CFM), capítulo dedicado aos Princípios Fundamentais da profissão, determina que “O médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente”. Portanto, a cientificidade acompanha a prática médica e deve, dessa forma, embasar qualquer registro em prontuário.

Além disso, o prontuário deve ser sigiloso.  Esse princípio tem como base o inciso XI do Código de Ética Médica (Resolução 1.931/09, CFM) ao estabelecer que

“O médico guardará sigilo a respeito das informações de que detenha conhecimento no desempenho de suas funções, com exceção dos casos previstos em lei”.

O sigilo dos prontuários também está determinado a partir das deliberações precisas do capítulo IX do mesmo Código, artigos 73 a 79, que define vedações relacionadas ao sigilo profissional do médico.

Entre essas vedações, que devem ser respeitadas pelos registros constantes no prontuário médico, proíbe-se o médico de revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, exceto quando justificável por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente.

O médico também está proibido de revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade com capacidade de discernimento, inclusive a seus pais ou representante legais, salvo quando esse sigilo implicar dano ao paciente.

3) Compartilhamento e continuidade

Duas funcionalidades importantes do prontuário médico são o compartilhamento de informações entre membros da equipe multidisciplinar de saúde e a continuidade do atendimento ao paciente. Esse compartilhamento deve obedecer a preceitos éticos profissionais de todos que atendem o paciente e que utilizam o prontuário. Todas as dificuldades relacionadas ao conteúdo das evoluções e aos recorrentes questionamentos sobre quais informações são essenciais para que outros profissionais tenham acesso são dificuldades inerentes ao encontro multiprofissional e, em geral, à formação de equipes.

Elaboração e guarda

A resolução nº 1.821/2007 do CFM aprova as normas técnicas referentes à digitalização dos prontuários e ao uso dos sistemas informatizados para a guarda e para o manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes. Nesse sentido, a resolução autoriza a eliminação do papel na utilização dos prontuários. Além disso, fica estabelecido que o médico e o estabelecimento de saúde devem produzir o prontuário e assegurar seu arquivamento.

Em seu artigo 8º, a resolução nº 1.821/2007 CFM estabelece o prazo mínimo de 20 anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários em papel. Já o artigo 7º da mesma resolução determina a guarda permanente dos prontuários arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado. Em outras palavras, quando se tratar de prontuário eletrônico, deve-se arquivá-lo para sempre; quando se tratar de prontuário em papel, pode-se descartar passados 20 anos após o último atendimento.

Acesso e divulgação

O prontuário médico é, mais precisamente, o prontuário do paciente. Todos os registros e, portanto, a propriedade do prontuário é do interesse do paciente. Tanto que o artigo 70 do Código de Ética Médica proíbe o médico de

“Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias a sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros”.

Dessa forma, sempre que o paciente quiser poderá ter acesso às informações contidas em seu prontuário e cabe ao médico esclarecer as informações sobre as quais o paciente tiver alguma dúvida. Semelhante a essa determinação, o artigo 71 do mesmo Código afirma que

É vedado ao médico deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento ou na alta, se solicitado”.

Esse artigo não aborda diretamente o prontuário médico, mas estabelece que os profissionais da medicina, no desempenho de suas funções assistenciais, têm o dever de entregar informações completas e todas que forem necessárias para a finalização do caso ou para a transferência do paciente. Portanto, não se admite a supressão de informações relevantes ao caso. Cópia ou transcrição das informações contidas no prontuário devem ser entregues à equipe que dará continuidade ao atendimento ou entregues ao próprio paciente.  

A tendência atual é o paciente carregar seu prontuário pessoal entre as consultas a exemplo do que acontece com sua caderneta de vacinação. Assim, cada profissional poderá adicionar informações relevantes sobre a saúde do paciente, que ganhará um cuidado integral de sua saúde. Nesse caso, os estabelecimentos devem manter guarda das informações que forem produzidas durante o atendimento que prestam.

Na iniciativa privada, um prontuário eletrônico que integralize os atendimentos prestados por especialistas é viabilizado por softwares e sistemas que disponham de troca de informações entre si. Com eles, é possível que, com a permissão do paciente, uma clínica consiga acessar, simultaneamente, o sistema de um laboratório de análises clínicas e de um centro de radiologia por exemplo. Nesse sentido, a integração de sistemas resulta na integralidade do cuidado ao paciente.

Validade jurídica e defesa da prática médica

Outro aspecto importante dos prontuários é sua relevância jurídica. O prontuário médico serve como registro das condutas, do passo a passo das observações, da anamnese, dos exames físicos e laboratoriais, das prescrições e das hipóteses diagnósticas. Logo, o prontuário médico é um instrumento de defesa legal da prática médica. Para ser utilizado com finalidade jurídica, o parágrafo 2º do artigo 89 do Código de Ética Médica adverte que

“Quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional”.

A resolução 1.638/02 do CFM torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde e determina, em seu artigo 5º,  que essa comissão garanta a presença de informações obrigatórias nos prontuários médicos produzidos pelo estabelecimento. Essas informações obrigatórias são:

  1. Identificação do paciente;
  2. Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;
  3. Evolução diária do paciente, com data e hora, com discriminação dos procedimentos aos quais o paciente foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram;
  4. Nos prontuários em suporte de papel, é obrigatória a legibilidade da letra e a identificação dos profissionais que atenderam, com a devida assinatura e registro em seu conselho profissional;
  5. Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a coleta de história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.

Um prontuário médico com essas informações garante sua validade jurídica e facilita sua interpretação quando for necessária uma revisão das condutas do profissional ou, até mesmo, para justificá-las. O atendimento prestado pelos profissionais da saúde possui como característica básica: a alta complexidade. Afinal, tanto em casos de exames de rotina quanto em emergências, trata-se da vida humana. Por esse motivo, todas as observações e todas as decisões devem ser registradas e guardadas com toda a responsabilidade indispensável a uma profissão da área da saúde.

O prontuário médico, físico ou eletrônico, deve estar ao alcance do paciente sempre que solicitado e todas as dúvidas sobre a interpretação das informações constantes nele devem ser esclarecidas ao interessado. Além disso, o compartilhamento do prontuário entre a equipe multiprofissional deve ser cuidadoso e prezar pelo sigilo.

Moral da história: O Prontuário é do paciente!

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