Glosas Médicas: identifique as principais ocorrências e aprenda a evitá-las

Tempo de leitura: 10 minutos

Imagine a seguinte situação. Sua clínica passa a atender planos de saúde por considerar uma boa estratégia de captação de pacientes. Então, o número de atendimentos prestados duplica durante o mês. No entanto, quando você vai fechar a conta, percebe que alguns planos de saúde não fizeram os pagamentos. Quando sua clínica entra em contato para resolver o problema, a empresa exige informações adicionais e se nega a arcar com os custos de alguns atendimentos. Com o fluxo de caixa prejudica, sua clínica teria acabado de enfrentar as conhecidas glosas médicas.

As glosas médicas representam um grave problema para a gestão de clínicas médicas. Afinal, prejudicam diretamente seu planejamento financeiro. Lembre-se sempre de que dificuldades financeiras são os principais motivos para fechamento de empresas no Brasil. A Amplimed tem o compromisso de ajudar o seu negócio a crescer de forma saudável e segura. Por isso, neste artigo abordaremos:

  • Principais tipos de glosas médicas;
  • Como evitar glosas médicas;
  • Praticidade e segurança para atender planos de saúde.

Tipos de Glosas Médicas

Muitas clínicas e consultórios médicos, ao se depararem com as complicações dos planos de saúde, evitam prestar atendimentos com esta estratégia. Afinal, ninguém gostaria de atender sem receber, principalmente, pelas despesas envolvidas. As glosas médicas ocorrem quando a empresa responsável pelo plano de saúde se nega a efetuar o pagamento de algum procedimento realizado por clínicas, laboratórios ou hospitais.

As empresas de planos de saúde podem negar pagamento a serviços como

  • Consultas
  • Procedimentos médicos
  • Internações
  • Exames laboratoriais, entre outros.

Para evitar esse problema, é preciso entender quais os tipos de glosas médicas. Existem dois tipos de glosas médicas:

  • Administrativas; e
  • Técnicas.

Glosas médicas administrativas

As glosas administrativas estão relacionadas com erros operacionais. Ocorrem, principalmente, durante a coleta de dados. Aqui, as empresas de planos de saúde podem levantar problemáticas, como:

  • Falta de informações sobre o paciente;
  • Não preenchimento da documentação do plano;
  • Erros de digitação;
  • Utilizar valores de tabelas desatualizadas.

A maioria dos casos de recusas por parte da operadora estão relacionados aos documentos exigidos pela própria empresa. As famosas guias de autorização devem seguir o padrão definido pela operadora para evitar problemas. A dificuldade de comunicação com os planos de saúde é a principal causadora de glosas administrativas. Isso ocorre porque, muitas vezes, os formulários não são claros e as operadoras nem sempre estão disponíveis para tirar as dúvidas da equipe da clínica.

Ausência ou divergência de informações nas guias de autorização geralmente são resolvidas com um novo preenchimento. No entanto, você já sabe que para melhorar a produtividade na sua clínica é preciso fazer uma excelente gestão do tempo. Retrabalho, certamente, está no sentido oposto! Por isso, vamos mostrar como evitar glosas médicas administrativas desde a coleta de dados.

Glosas médicas técnicas

As glosas técnicas são mais complexas e sua resolução pode dar ainda mais trabalho que as glosas administrativas. As glosas médicas técnicas dependem de certa interpretação. Por isso, para resolvê-las pode ser necessária a participação de um Auditor Técnico. Essas glosas são registradas quando um atendimento ou procedimento contestado. Em geral, podem ser contestadas a existência do procedimento ou sua justificativa. Em outras palavras, a operadora pode contestar, em outros fatore:

  • Se o procedimento realmente foi executado;
  • Se havia necessidade de aplicar o procedimento descrito.

Não se trata, no entanto, de uma desconfiança. Trata-se da identificação, por parte da operadora, de possíveis inconsistências entre os dados registrados e os métodos utilizados. Isso inclui, por exemplo,

  • Falta de prescrição médica;
  • Divergência sobre o tempo e o período de internação;
  • Descrição incompleta dos procedimentos;
  • Dúvidas sobre os medicamentos utilizados, os exames prescritos, etc.

Essas glosas médicas podem ocorrer por diversos motivos, mas são mais raras do que as glosas administrativas. É claro que, devido à sua complexidade, podem trazer problemas sérios para sua clínica. A seguir, mostraremos como você pode evitar as glosas médicas e proteger sua empresa, equipe e pacientes.

Como evitar as glosas médicas

As glosas administrativas são mais fáceis de serem evitadas e resolvidas. Ferramentas de simplificação e automatização de coleta de dados, como o prontuário eletrônico, evitam os erros mais comuns de digitação. Assim, há menor risco de divergência de informações. Além disso, em geral, basta preencher novamente a guia de autorização e reenviar para a operadora. Já as glosas técnicas demandam maior cuidado. Afinal, estão relacionadas com inconsistências na documentação de procedimentos e sua resolução pode necessitar da participação de um Auditor. Para evitar tanto glosas administrativas quanto glosas técnicas, veja as estratégias e ferramentas que listamos abaixo.

1 – Precisão no cadastro do paciente

O principal motivo para ocorrerem glosas administrativas são os erros de digitação. Sua equipe precisa estar atenta e ter as ferramentas necessárias para evitar esse problema. É preciso sempre conferir as informações nos documentos do paciente. Preferencialmente, peça acesso a um documento de registro na própria operadora do plano de saúde.

Afinal, mesmo que não ocorram erros de digitação, podem existir divergências entre os dados fornecidos pelo paciente e seu registro na operadora. Exemplo disso é a alteração de nome de casado para solteiro que, geralmente, provoca substituição ou supressão do último sobrenome.

Fique atento, principalmente, a informações básicas de identificação:

  • Nome
  • Data de nascimento
  • Naturalidade
  • Matrícula no plano de saúde

2 – Registro de procedimentos

Além dessas informações do paciente, é preciso ter cuidado com a precisão do registro de atendimentos e procedimentos. Erros na especificação das datas são motivos recorrentes de glosas administrativas. Faturar um procedimento registrado com data anterior à data de autorização certamente trará incômodos. Os exames só podem ser faturados após a operadora autorizar. Portanto, a data de execução deve ser posterior à data de autorização.

A utilização de um software de gestão para clínicas e consultórios é indicada para aumentar a qualidade dos registros de atendimentos. Com tecnologias como prontuário eletrônico e preenchimento automático, sua clínica alcança níveis elevados de padronização e de segurança da informação. Um software de gestão, além de facilitar a administração da sua empresa, ainda aumenta a produtividade da sua equipe e a precisão das informações registradas. Dessa forma, sua clínica

  • Evita glosas administrativas
  • Aumenta o nível de experiência do paciente
  • Ganha produtividade

3 – Digitalização de documentos e processos

O registro digital do atendimento evita perda de informações além de facilitar eventuais correções. Também possibilita a digitalização de documentos físicos, cujos arquivos digitais podem ser inseridos como anexos do prontuário eletrônico. Afinal, se sua clínica perder a guia de autorização do plano de saúde, o atendimento não será faturado.

Além disso, com a digitalização da guia, sua clínica terá sempre uma cópia do documento. Sem essa cópia, você não terá argumentos para o caso de o plano de saúde alegar que a cobrança está diferente da solicitação inicial do médico. Essa negativa da operadora ocorre geralmente quando o plano de saúde já está em posse da guia preenchida. Sem a digitalização, será ainda mais difícil comprovar a regularidade da cobrança.

Também são comuns glosas referentes ao uso de materiais e medicamentos. O plano de saúde pode negar o pagamento indicando erros de código de faturamento ou nas quantidades registradas. É importante lembrar que o planejamento financeiro da sua clínica deve considerar, inclusive, insumos básicos no faturamento. Por isso, em exames de Ressonância Magnética e Tomografia, por exemplo, é comum o uso de contrate. Para aplicar o composto químico, utilizam-se luvas, agulha, seringa, algodão, etc. A cobrança deste tipo de material deve observar regras específicas do plano de saúde e deve especificar com precisão a quantidade de material utilizado.

Padrão TISS: praticidade e segurança

O modelo padrão para Troca de Informação de Saúde Suplementar (TISS) foi criado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para:

  • Regulamentar o controle administrativo
  • Padronizar o envio de informações para os órgãos regulamentadores
  • Subsidiar ações de avaliação e monitoramento das operadoras

O Padrão TISS é obrigatório desde 2012, a partir da Resolução Normativa nº 305, da ANS. O TISS determina a forma como as informações são registradas e transmitidas, incluindo todos os formulários necessários para isso. Dessa forma, empresas da área da saúde devem registrar diferentes aspectos do atendimento, como:

  • Acomodações utilizadas pelo paciente;
  • Equipamentos aplicados no atendimento;
  • Materiais e medicamentos;
  • Taxas;
  • Exames laboratoriais;
  • Honorários médicos;
  • Detalhamento de procedimentos.

Embora o Padrão TISS pareça apenas mais uma burocracia, também traz benefícios práticos para a clínica médica. Uma das principais vantagens de sua utilização é o tema deste artigo: evitar glosas médicas.Para isso, o Padrão TISS:

  • Facilita a comunicação entre clínicas, operadoras de planos de saúde e ANS;
  • Reduz erros e fraudes, já que todos processo é eletrônico;
  • Elimina a utilização de papel e o risco de vazamento de informações;
  • Mantém um registro preciso de todos os procedimentos.

Resumo prático

As glosas médicas ocorrem quando as operadoras negam o pagamento de procedimentos executados por prestadores de serviço na área da saúde. Esta negativa pode gerar problemas de faturamento, retrabalho e, até mesmo, processos judiciais. Neste artigo, você descobriu os principais motivos para ocorrência desses problemas. Também foram indicadas diferentes estratégias para evitá-las.

  • Atenção ao registro dos dados do paciente;
  • Detalhamento dos procedimentos com suas justificativas;
  • Digitalização de guias de autorização;
  • Utilização de prontuário eletrônico;
  • Utilização de sistema com Padrão TISS.

Em síntese, sua clínica precisa de recursos que aumentem a satisfação dos paciente e facilitem a gestão. 

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