Anamnese clínica: um guia completo para profissionais de saúde

A anamnese clínica é um processo essencial na medicina, que permite o levantamento de informações cruciais sobre o paciente, e oferece respostas sobre o estado físico e mental dele logo no inicio do atendimento.

Este guia detalhado oferece um passo a passo para aprimorar suas habilidades na realização de uma anamnese eficaz e humanizada. Confira a seguir!

O que é anamnese clínica?

O termo que conhecemos hoje vem do grego antigo anamnesis, que, na tradução para a língua portuguesa, diz respeito à recordações. Esse conceito foi utilizado por Platão como uma teoria para explicar as recordações e memórias humanas.

Na medicina, a anamnese é o processo de coletar informações sobre sintomas, histórico médico e outros dados relevantes do paciente durante uma consulta. É o exercício que o paciente faz ao lembrar de tudo que está sentindo e de possíveis eventos que o tenham levado para essas sensações.

É uma ação que, ao passo que o médico questiona o paciente, a conversa vai se tornando uma espécie de relato que inicia no surgimento de sinais de um incômodo ou doença e vai até, possivelmente, a descoberta de um histórico familiar ou seja qual for a origem do problema.

Em síntese, a anamnese clínica é o primeiro passo do atendimento, afinal, ela ajuda a guiar as próximas ações do médico. Somente depois dessa conversa o profissional parte para a segunda etapa do exame clínico: a avaliação física.

Qual a importância da anamnese?

Embora seja uma das funções mais básicas e iniciais do profissional no momento do atendimento, a anamnese é fundamental para realizar o diagnóstico correto. Afinal, é mais complicado descobrir a causa dos desconfortos do seu paciente sem compreender os sintomas dele. 

Com uma informação segura e precisa nas mãos, fica mais fácil de resolver o desconforto do seu paciente, identificar doenças, trabalhar em curas ou, nos casos mais extremos, afastá-los de uma possível perda dos sinais vitais.

É a anamnese clínica que te fornece a possibilidade de adotar condutas mais eficientes sobre as condições clínicas e de tratamento do paciente por meio da coleta de dados médicos.

Qual o papel do médico na anamnese?

O médico é responsável por conduzir o questionário junto ao paciente, porém, sua função vai muito além disso.

Ele é responsável por promover o acolhimento e a humanização durante todo o processo, para que o paciente se sinta à vontade para compartilhar as informações. Portanto, o médico deve conduzir a anamnese com empatia e atenção, dando atenção não apenas ao que o paciente diz, mas como ele age também.

Por isso, como médico, deixe sempre claro como funciona a anamnese clínica e, preferencialmente, siga um roteiro para evitar problemas.

Quais são as etapas da anamnese clínica?

O roteiro da anamnese deve ser seguido com certo rigor, de forma a evitar com que informações passem despercebidas ou sejam deixadas de lado. Abaixo, você pode conferir um guia para te ajudar no processo de investigação inicial.

Etapa 01: identificação do paciente

A responsabilidade dessa função é diferente entre hospitais e clínicas médicas. Enfermeiros assumem essa triagem em alguns lugares, mas em outros fica por conta do médico mesmo. Independente de quem faça, é importante ter acesso a algumas informações, como:

• Nome completo e idade: esta é a parte mais básica no preenchimento do prontuário, mas também é importante para relacionar o funcionamento do corpo com a incidência de doenças por faixa etária.

A doença de Kawasaki, por exemplo, ocorre 85% em crianças menores de 5 anos, como definiu a Sociedade Brasileira de Pediatria. Na outra ponta da vida, a depressão de início tardio é mais comum em idosos, de acordo com dados da Universidade Federal de Minas Gerais;

• Endereço e telefone: esses dados são fundamentais na anamnese clínica porque servem para recorrer a familiares, amigos ou vizinhos em caso de emergência;
• Estado civil: serve para o profissional da saúde entender se há um possível impacto das relações afetivas no quadro do paciente, podendo ser solteiro, casado, divorciado ou viúvo;
• Gênero: para entender quais doenças podem estar relacionadas com o feminino, masculino ou ainda em casos de redesignação sexual. 

Endometriose e síndrome do ovário policístico, por exemplo, estão presentes somente em pessoas que têm o aparelho reprodutor feminino. De mesma forma ocorre com a osteoporose que, de acordo com a Sociedade Beneficente Albert Einstein, é mais comum em mulheres porque passam pela menopausa e existe uma forte queda no nível de estrógeno no corpo.

Já problemas na próstata se apresentam somente em quem tem aparelho reprodutor masculino. Homens têm a maior probabilidade de passar por um infarto agudo, como esclarece a Associação Beneficente Síria, HCor.

• Cor da pele: com essa informação, é possível identificar se os sintomas podem estar associados com doenças da derme, já que algumas se apresentam com facilidade em determinados níveis de pigmentação e outras não.

Se pensarmos na psoríase para ilustrar esse tópico, podemos perceber que a distribuição, tipo e gravidade se dão de formas distintas a partir do teor de melanina da pele. Já é um consenso na Sociedade Brasileira de Dermatologia que a psoríase invertida é mais comum em pessoas negras.

• Profissão: algumas ocupações podem acelerar ou desencadear algumas doenças. Pessoas que trabalham com produtos químicos durante a maior parte da jornada podem ter mais problemas com o aparelho respiratório.
• Ambiente que costuma frequentar: bairros ou cidades podem passar por questões sanitárias e de urbanização que facilitam tipos de doenças como a dengue. 

Alguns problemas de saúde são predominantes em regiões de climas específicos, a malária é um exemplo. Também é indicado questionar o paciente sobre viagens recentes, tanto as nacionais quanto as internacionais.

Esses fatores mencionados são essenciais para a realização do processo de anamnese clínica. Mas é necessário tomar alguns cuidados, afinal, todas as informações sobre o paciente, inclusive a anamnese, precisam estar dentro das regras exigidas pela Lei Geral de Proteção de Dados.

Você pode ler mais sobre esse tema aqui: LGPD para profissionais de saúde: um panorama completo

Etapa 02: entender a queixa principal

Identificar o paciente já é algo trabalhoso, mas que pode te fornecer muitas dicas de possíveis doenças. Por isso, é a base do processo, mas não o todo.

Questione se é uma consulta de rotina, um encaminhamento negativo de um procedimento realizado anteriormente – às vezes até com outro profissional – ou ainda pode perguntar sobre o início das anomalias para entender o que pode ter causado. 

É sabendo da reclamação que você pode entender qual foi a motivação do paciente sair da própria casa para se consultar com você.

Etapa 03: fazer o histórico dos sintomas atuais

É neste momento que você pode questionar sobre o início dos sintomas; o progresso; o desenvolvimento com o passar dos dias; em qual parte do corpo começou e se espalhou.

Etapa 04: resgatar o histórico clínico do paciente

Durante a anamnese clínica, você pode fazer algumas perguntas para que o paciente conte tudo que aconteceu com ele desde que nasceu quando o assunto é auxílio e intervenção médica. Doenças, procedimentos, cirurgias, medicamentos e alergias precisam ser identificados e anotados nesse momento. 

Isso é feito para que o tratamento atual não entre em conflito com os problemas de saúde mais antigos do paciente. 

Isso torna essa parte da conversa valiosa, porque os sintomas atuais podem ser sim causados por doenças antigas que não estão recebendo tanta atenção ou que já tiveram o quadro modificado.

Etapa 05: resgatar o histórico da família

Algumas doenças passam de geração para geração. Por isso, é importante perguntar ao seu paciente sobre o estado de saúde de outros membros da família. 

Para economizar tempo, saiba que avós, pais, irmãos, companheiros e filhos são os mais importantes nessa etapa. A resposta é crucial para identificar uma doença genética ou ainda na pesquisa de uma possível diabetes, alergias ou doenças relacionadas ao coração.

Etapa 06: entender os hábitos

Como é a rotina do seu paciente? Qual estilo de vida ele leva? E a alimentação? Pratica alguma atividade física? Fuma? Bebe? Essas são algumas perguntas que podem mapear o caminho de descoberta da doença que está gerando desconfortos. 

Além disso, o paciente pode estar fazendo alguma coisa no dia a dia que leva ao atual cenário de pesquisa e análise. Se isso estiver acontecendo, mas não foi identificado na anamnese clínica, os sintomas podem retornar logo após o fim do tratamento.

Etapa 07: analisar parâmetros clínicos

As informações obtidas no momento da triagem podem ser complementares na anamnese clínica. Dados como peso, altura, temperatura, pressão arterial, reflexos neurais e nível glicêmico podem dizer algo sobre o seu paciente.

Etapa 08: observar a linguagem não-verbal do seu paciente

Você precisa levar em consideração que o paciente pode esquecer de te contar algo, ainda que você esteja fazendo dezenas de perguntas. Então, a solução para não deixar nada passar é observar o paciente como uma forma de captar informações visuais, além daquelas que são verbalizadas. 

Isso quer dizer que você pode reparar na postura corporal, em tremores, sudorese, dificuldade na fala, confusão mental e aspectos da pele, por exemplo.

Depois que você fizer esse tanto de indagação e reparar em como o seu paciente está no momento da consulta, é provável que ele fique curioso ou até mesmo apreensivo para saber o que está acontecendo com ele. O paciente já te deu muita informação. 

Agora é a sua vez de retribuir. O fim da anamnese clínica serve para você conversar com o paciente e explicar quais são os seus palpites sobre o estado de saúde dele e quais os procedimentos podem ser feitos a partir de então, desde exames até utilização de medicação. 

Ainda que o caso seja grave, nessa parte do processo você tem a possibilidade de tranquilizar o seu paciente e deixar muito claro que você está cuidando dele.

Essa postura pode fortalecer ainda mais a confiança que ele desenvolveu em você e estabelecer um vínculo que perdurará por todo o tratamento. Dependendo da situação, essa atitude pode fidelizar o paciente e ainda gerar indicações espontâneos no círculo familiar e profissional dele.

Como a tecnologia qualifica a anamnese clínica?

Nós sabemos que, um dos maiores desafios dos médicos, atualmente, é atender dezenas de pacientes com agilidade sem deixar de lado o detalhamento e o atendimento humanizado. 

Mas, a boa notícia é que, hoje, a tecnologia disponível na área da saúde faz toda diferença e permite que os médicos e médicas possam dedicar mais tempo oferecendo uma assistência médica acolhedora. 

Uma dessas ferramentas é o prontuário eletrônico. Com ele, você economiza tempo, garante a segurança das informações pessoais do paciente e otimiza todo o processo de anamnese clínica.

Com isso, a realização da anamnese clínica se torna ainda mais fácil e pode te levar a um diagnóstico preciso e a um tratamento eficaz. Utilize as etapas descritas neste guia para aprimorar seu atendimento e oferecer um cuidado de excelência aos seus pacientes.