As fichas de anamnese são instrumentos de trabalho de todo e qualquer profissional da saúde que atua com o atendimento e tratamento de pacientes. Este documento auxilia o médico na avaliação da condição de saúde do paciente e ajuda a explorar caminhos para tratamentos de sua condição.
Durante o processo de coleta de informações, o médico deve sempre estar atento para não cometer erros e interpretar da melhor forma o que é relatado pelo paciente. A prática da escuta ativa durante este momento pode ser um diferencial não só para o tratamento, mas também para criar um laço de confiança.
Neste artigo, você entenderá o que é uma ficha de anamnese, os seus diferentes tipos de acordo com as especialidades médicas, os motivos para preencher a ficha de anamnese com atenção e também dicas para ser preciso na coleta de informações.
O que é ficha de anamnese?
Tipos de ficha de anamnese
A importância de preencher a ficha de anamnese atentamente
Passo a passo para o preenchimento da ficha de anamnese
A importância da escuta ativa no atendimento clínico
Relação entre a ficha de anamnese e escuta ativa
Ficha de anamnese física X ficha de anamnese digital
O que é ficha de anamnese?
De maneira geral, a anamnese é um processo muito básico da medicina que é aprendido logo nos primeiros anos de faculdade, ainda na época dos calouros. Também é uma das primeiras coisas que o médico ou terapeuta precisa construir na consulta, em conjunto com o paciente.
Nesta ficha são colhidas informações básicas, como o nome do paciente, local de residência e idade, como dados que vão desde hábitos e rotinas, até detalhamento de sintomas e históricos médicos.
Pode parecer, em um primeiro momento, algo muito corriqueiro e simples de ser feito. No entanto, a má execução desse passo, a falta de atenção, e uma série considerável de erros ao redigir a ficha de anamnese, pode acarretar danos a todas as demais etapas do atendimento, prejudicando toda a prestação de serviço e, mais importante, a saúde e a segurança do paciente.
Para auxiliar os médicos, o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou a resolução nº 2056 em 2013 para divulgar uma espécie de roteiro que deve ser adotado por todos os profissionais brasileiros na hora de preencher a ficha de anamnese. Dessa forma, os profissionais de saúde podem partir de uma base para criar sua ficha, atendendo aos requisitos de sua especialidade.
Tipos de ficha de anamnese
Dentro do âmbito médico, podem existir diversos tipos de fichas de anamnese, tudo depende da especialidade do profissional que fará o preenchimento das informações a respeito do paciente. É claro que, como mencionamos acima, existe uma base para todas as fichas. Entretanto, em uma atuação específica, outras informações podem ser requisitadas. Veja alguns exemplos abaixo:
Anamnese tradicional
Por padrão, na anamnese clínica há a coleta de informações sobre o padrão alimentar do paciente, além do histórico de doenças, as atividades físicas praticadas e hábitos que envolvem o estilo de vida, que podem ser tanto prejudiciais (como o tabagismo ou o alcoolismo), quanto benéficos (meditações, alongamentos, dieta).
Anamnese fisioterapêutica
Na especialidade da fisioterapia, a condição física do paciente é levada em primeiro lugar, seja através da análise das dores em uma região específica do corpo, ou tratamentos e exercícios para ajudar a melhorar a movimentação de um membro ou recuperar a força e a resistência.
Anamnese estética
O setor de estética também necessita de cuidados com o paciente, pois as condições de cabelos, peles e unhas têm uma relação estreita com os hábitos alimentares e as atividades físicas. As informações coletadas tendem a envolver o estado visual da parte estética, e também os medicamentos que o paciente utiliza regularmente.
Anamnese psicológica
Em quadros clínicos que requerem cuidados de profissionais da psicologia, a avaliação do histórico de doenças mentais e transtornos são essenciais para uma avaliação precisa. Além disso, a anamnese psicológica propõe perguntas que dizem respeito a eventos traumáticos na vida do paciente, o que podem desencadear diversos tipos de caminhos para um tratamento adequado.
Anamnese nutricional
Para os nutricionistas, as perguntas envolvem diretamente os hábitos alimentares do paciente, como a frequência de frutas e legumes na dieta, comidas preferidas, histórico de dietas ao longo da vida, alergias e/ou distúrbios alimentares.
Anamnese odontológica
Assim como o nutricionista, os profissionais de odontologia terão um repertório direcionado aos hábitos alimentares do paciente, podendo identificar possíveis alimentos que prejudicam a arcada dentária. Além disso, perguntas sobre o histórico de tratamentos feitos previamente pelo paciente ajudam o médico na avaliação da saúde bucal.
A importância de preencher a ficha de anamnese atentamente
A saúde e bem-estar dos pacientes é uma meta que todos os profissionais médicos almejam e, ao lidar com pessoas, o cuidado e atenção devem ser redobrados. Por mais que os pacientes apresentem semelhanças em seus quadros clínicos, cada caso é único, e devem ser tratados com respeito e cautela.
Para que a ficha de anamnese cumpra seu papel, é necessário que ela seja preenchida com atenção e honestidade, tanto pelo profissional quanto pelo paciente. Veja a seguir alguns motivos pelos quais é importante preencher atentamente a ficha de anamnese:
- Evitar erros e complicações: uma ficha de anamnese mal preenchida pode levar a erros de diagnóstico, prescrição de medicamentos inadequados, interações medicamentosas perigosas, alergias, infecções, entre outras complicações. Como exemplo, se o paciente não informar que é alérgico a algum medicamento, é possível ter uma reação alérgica grave ao receber uma dose.
- Otimizar o tempo de consulta: uma ficha de anamnese bem preenchida facilita o trabalho do profissional, pois ele já tem uma visão geral do paciente antes mesmo de iniciar a consulta. Assim, ele pode focar nas questões mais importantes e esclarecer as dúvidas que surgirem.
Além disso, uma ficha de anamnese bem preenchida evita que o profissional tenha que repetir as mesmas perguntas a cada consulta, o que pode ser cansativo e desgastante para ambos. Dessa forma, o tempo de consulta é otimizado e aproveitado da melhor maneira possível.
- Estabelecer uma relação de confiança: é possível contribuir para estabelecer uma relação de confiança entre o profissional e o paciente. Ao preencher a ficha de anamnese com atenção e honestidade, o paciente demonstra que confia no profissional e que está disposto a colaborar com o tratamento.
Por sua vez, o profissional demonstra que se interessa pelo paciente e que respeita sua individualidade e privacidade. Essa relação de confiança é fundamental para o sucesso do tratamento, pois favorece a adesão, a comunicação e a satisfação do paciente.
- Acompanhar a evolução do paciente: o preenchimento correto também permite que o profissional acompanhe a evolução do paciente ao longo do tratamento.
Ao comparar as informações da ficha de anamnese inicial com as das fichas de anamnese subsequentes, o profissional pode avaliar se o tratamento está surtindo efeito, se há necessidade de ajustes, se há novos sintomas ou queixas. Assim, ele pode oferecer um tratamento mais adequado e eficiente para cada etapa do processo.
Passo a passo para o preenchimento da ficha de anamnese
O preenchimento da ficha de anamnese é um passo simples e rotineiro para médicos que lidam diariamente com novos pacientes. Entretanto, é sempre recomendado se certificar que tudo saia sem erros. Pensando nisso, deixamos 5 passos para preencher sua ficha de anamnese:
Escolha o tipo de ficha de anamnese adequado
Como vimos no início do artigo, existem diferentes tipos de ficha de anamnese, de acordo com a área de atuação e a necessidade específica de cada profissional.
Cada tipo de ficha de anamnese tem suas próprias perguntas e campos, que devem ser adaptados para cada especialidade e paciente. Portanto, escolha o tipo de ficha de anamnese que mais se adequa ao seu caso e ao seu objetivo.
Preencha os dados pessoais do paciente
O primeiro passo para preencher uma ficha de anamnese é inserir os dados pessoais do paciente, como nome, idade, sexo, estado civil, profissão, endereço, telefone e e-mail.
Esses dados são importantes para identificar o paciente e facilitar o contato com ele. Além disso, alguns dados pessoais podem ter relação com a saúde do paciente, como a idade, o sexo e a profissão.
Preencha o histórico médico e familiar do paciente
O próximo passo para preencher uma ficha de anamnese é inserir o histórico médico e familiar do paciente, ou seja, as informações sobre as doenças, as cirurgias, as alergias, os medicamentos, os hábitos, e outros aspectos relacionados à saúde do paciente e de seus familiares.
As anotações são essenciais para avaliar os fatores de risco, as predisposições genéticas, as interações medicamentosas, as contraindicações, e outros aspectos que podem influenciar no diagnóstico e no tratamento do paciente.
Preencha as queixas e os sintomas do paciente
O passo seguinte para preencher uma ficha de anamnese é inserir as queixas e os sintomas do paciente, ou seja, os motivos que levaram o paciente a procurar o atendimento e os sinais que ele apresenta.
Essas informações são fundamentais para identificar o problema do paciente e orientar o exame físico e os exames complementares.
Preencha os hábitos e o estilo de vida do paciente
O último passo para preencher uma ficha de anamnese é inserir os hábitos e o estilo de vida do paciente, como alimentação, atividade física, tabagismo, alcoolismo, uso de drogas, sono, lazer, entre outros.
Essas informações são importantes para avaliar o impacto do estilo de vida do paciente na sua saúde e para propor mudanças que possam melhorar a sua qualidade de vida.
A importância da escuta ativa no atendimento clínico
Escuta ativa é um jeito de tornar as conversas mais ricas e eficientes. Esses tipos de conversas, quando anotadas, estabelecem uma melhor relação com o raciocínio. E um bom raciocínio sobre as queixas do paciente é importante para analisar a ficha de anamnese, a fim de identificar o problema final.
O profissional da saúde se dedica e se compromete a absorver todas as informações que estão sendo transmitidas a ele. Silêncio e tempo para ouvir são peças fundamentais dessa prática. É esse processo de internalização e entendimento das informações que permite que o preenchimento da ficha de anamnese seja preciso.
Escutar é receber uma informação, sem tentar adivinhar, interromper ou concluir o pensamento alheio. É deixar fluir e respeitar o que o emissor tem para entregar durante o processo de comunicação.
É por meio dessa técnica que há mais propensão à interpretação e análise dos fatos, deixando para trás julgamentos e equívocos perante o caso apresentado. E o que é a ficha de anamnese, senão a conclusão análise dos fatos que o paciente apresenta?
A escuta ativa para profissionais da saúde faz parte do que a medicina classifica hoje como atendimento humanizado. A relação se torna mais acolhedora e próxima.
Relação entre ficha de anamnese e escuta ativa
Há uma relação direta entre a escuta ativa e a ficha de anamnese, uma vez que a escuta ativa busca ter foco total na interpretação e compreensão que o médico possui das queixas do paciente.
Para aqueles que possuem o hábito de somente escutar o que o paciente tem a dizer, infelizmente há uma péssima notícia. Apenas 20% do que escutamos é gravado em nosso cérebro, e após um período curto de tempo, a tendência de esquecer a informação adquirida aumenta gradativamente.
Entretanto, aliando a escuta ativa com as anotações na ficha de anamnese, é possível gravar as informações mais relevantes e também pequenas observações sobre o paciente.
Em uma consulta, é comum existir condições que ativam um gatilho na mente do médico, algo que pode parecer pequeno para o paciente, logo desperta a curiosidade e a busca pela investigação para o médico.
Ficha de anamnese física X ficha de anamnese digital
O método tradicional de atendimento comumente usa fichas físicas para a anotação de informações de pacientes. No Brasil, diversas clínicas já adotaram o meio digital para realizar esse trabalho, entretanto, em hospitais e outras instituições de saúde públicas, é comum ver a utilização de fichas de anamnese físicas para o preenchimento manual do médico.
Embora o uso físico da ficha ainda seja de grande ajuda, as principais desvantagens se evidenciam no acesso às fichas após um certo período de tempo guardados. O acúmulo de muitos documentos em um mesmo lugar pode gerar desorganização e também uma tendência ao extravio.
Além disso, há a dependência de espaço que arquivos físicos possuem, ou seja, é necessário estar sempre dentro do consultório para realizar uma consulta à ficha do paciente.
Por isso, a melhor solução para ter fichas de anamnese seguras e acessíveis de qualquer lugar, é com um software médico capaz de armazenar as informações de pacientes de forma rápida e simples, com fácil acesso aos dados que já foram salvos.
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