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Prontuário médico: qual sua importância na rotina do consultório

O prontuário médico é um item essencial na rotina médica. Confira, neste artigo, qual a sua importância, como surgiu, quem pode ter acesso e muito mais.

O prontuário médico é o guia definitivo de todas as clínicas. O cuidado com seu armazenamento e preenchimento, traduz o cuidado com seus pacientes.

Apenas isso já seria o suficiente para reafirmar a importância deste documento, mas é possível ir ainda mais longe, anos atrás, no surgimento dos primeiros prontuários.

Isso ajudará a entender o motivo pelo qual não se deve considerar esse documento apenas como uma ficha contendo informações dos pacientes.

Sua origem modificou a forma de fazer e lidar com a medicina e, até os dias atuais, ele é o item primordial e de maior importância em consultórios, especialmente em casos que exigem acompanhamento de perto.

Leia também: Como o software médico com prontuário eletrônico da Amplimed ajuda a atrair pacientes

Neste artigo você conhecerá a importância do prontuário médico, da rotina da clínica ao acompanhamento de históricos, passando pelas melhores formas de preenchê-lo e mantê-lo seguro.

Prontuário médico: entenda a importância na rotina médica

O que é o prontuário médico do paciente?

Na Resolução 1.638/2002, o Conselho Federal de Medicina (CFM) define o prontuário médico como: 

“Documento único constituído de um conjunto de informações,  sinais  e  imagens  registradas,  geradas  a partir  de  fatos,  acontecimentos  e situações  sobre  a  saúde  do  paciente  e  a  assistência  a  ele  prestada,  de  caráter  legal, sigiloso e   científico,   que   possibilita   a   comunicação   entre   membros   da   equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”

Portanto, podemos considerar o prontuário uma documentação das queixas dos pacientes e desenvolvimento de doenças, permitindo colaboração entre profissionais da saúde para um diagnóstico apurado.

Além disso, é o prontuário que permite a continuidade de tratamento em caso de doenças crônicas, já que registra o histórico do paciente e facilita novas avaliações e evolução dos quadros.

Prontuário médico: entenda a importância na rotina médica

As dificuldades quanto a essa quantidade de registros, quando tratados na modalidade física, no entanto, esbarram em períodos extremamente longos de armazenamento.

Por quanto tempo deve-se guardar prontuários médicos?

O CFM determina, no artigo 8º da resolução nº 1.821/07, que deve ser estabelecido: 

O prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de papel, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado”.

Quando surgiu o prontuário médico?

Para entendermos a sua importância e relevância na medicina atual, voltemos um pouco à sua origem.

Estima-se que o primeiro prontuário seja datado de cerca de 3.000 a.C., embora não seja esse o ano de sua descoberta.

Portanto, civilizações antigas já adotavam o hábito de anotar e documentar relatos de pacientes, o que permitiu a pesquisa e catalogação de diversas doenças.

É possível dizer que essa prática foi a responsável por modificar a medicina como a conhecemos hoje, e proporcionar grandes saltos evolutivos.

O primeiro modelo similar a um prontuário, e por isso mesmo definido como tal, é o papiro de Edwin Smith.

Apesar de, naquela época, não haver uma padronização de anotações, o papiro foi o pioneiro em registrar doenças muito conhecidas no mundo moderno, como o câncer de mama. Nele constava 48 casos, em grande parte lesões traumáticas.

Dessa forma, podemos considerar este o pontapé inicial para a prática de armazenar históricos de queixas dos pacientes e determinar a importância do prontuário que conhecemos hoje, sendo um dos grandes responsáveis pela categorização de enfermidades e definição de tratamentos adequados.

Sua evolução vai dos documentos pioneiros, passando pelo prontuário físico padronizado, chegando ao eletrônico.

Este último proporciona maior segurança de dados, tratamentos e diagnósticos colaborativos entre diversos especialistas, e facilidade de organização e armazenamento.

Prontuário médico: entenda a importância na rotina médica

Qual a importância do prontuário médico?

Como citado anteriormente, não é de hoje que o prontuário médico é uma ferramenta muito utilizada pelos profissionais de saúde, uma vez que é por meio dele que é possível conhecer o histórico de saúde dos pacientes. 

Ainda, o documento não é importante apenas para o doutor que tratará de um momento ou uma enfermidade específica. 

Um exemplo: digamos que você vai ao endocrinologista e, ao fazer exames, ele descobre que você tem problemas de gordura no fígado. Então, esse profissional te encaminha para um nutricionista.

O nutricionista, a partir do seu histórico e prontuário médico, poderá tomar decisões assertivas, de acordo com suas necessidades.

Prontuário médico: entenda a importância na rotina médica

Quem pode ter acesso ao prontuário do paciente? 

O prontuário eletrônico do paciente (PEP) é o formato mais seguro de registrar os dados e queixas.

Isso porque, utilizando um software que interligue os profissionais da saúde, uma clínica pode definir desde o momento de abertura da ficha com a secretária médica, quem terá acesso a este documento e quais campos ficarão visíveis para cada um deles.

Assim, ter um software de gestão que permita a criação de um perfil para cada colaborador da clínica, prioriza a privacidade das informações.

Desta forma, profissionais da saúde terão acesso e autonomia para manusear os prontuários, enquanto recepcionistas, profissionais de triagem, faturistas, gerentes financeiros e administradores, terão dados limitados.

Isso coopera para um ambiente de saúde seguro e com um sistema pautado na Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), gerando privacidade e confiabilidade para seus pacientes, e evitando futuros processos contra médicos.

O que deve constar no prontuário médico?

O prontuário está cada vez mais padronizado, apesar de haver personalizações para algumas especialidades, como fisioterapia ou nutrição.

Mas, de maneira geral, existem alguns pontos que devem ser sempre abordados e documentados. Abaixo, você confere alguns itens que não podem faltar no preenchimento.

  • Dados pessoais do paciente: nome, idade, gênero, estado civil, cidade e outros;
  • Anamnese: anotações referentes à queixa do paciente e às observações realizadas durante a consulta;
  • Aferição de pressão arterial: sistólica e diastólica;
  • Exame físico realizado durante a consulta;
  • Conclusão diagnóstica;
  • CID;
  • Resumo das últimas consultas: histórico de queixas, HDA, dados de exames, conclusão diagnóstica;
  • Peso, altura e IMC;
  • Plano de tratamento;
  • Exames e documentos;
  • Anexos e mídias.

Prontuário médico: entenda a importância na rotina médica

Como ter um software de prontuários eletrônicos pode ajudar sua clínica

Alguns dos fatores que transformam um software de gestão em saúde em um facilitador para implementar o sistema de prontuários eletrônicos na sua clínica foram citados ao longo deste artigo, mas merecem uma menção especial.

Portanto, vamos relembrar alguns deles:

  • Mais segurança para médicos e pacientes, com perfis separados para cada colaborador;
  • Interligação entre diferentes especialidades para acompanhamento de casos;
  • Integração com a telemedicina na mesma tela, simplificando atendimentos à distância;
  • Personalização do prontuário para diferentes profissionais da saúde, como psicólogos, fisioterapeutas e nutricionistas;
  • Praticidade de armazenamento: segundo o CFM, um prontuário precisa ser armazenado por pelo menos 20 anos a partir da data da última consulta;
  • Privacidade de dados pautada na LGPD;
  • Fácil acesso ao histórico do paciente, com geração automática de gráficos para uma análise mais precisa.

Você pode encontrar todos esses recursos e outras dezenas de ferramentas no software de gestão da Amplimed, o pioneiro em prontuário eletrônico integrado à telemedicina.

Além de otimizar o tempo de preenchimento em consulta, nosso prontuário também conta com sistema de armazenamento em nuvem, criptografado e com backup diário, prezando pela segurança dos envolvidos no atendimento.

Você pode ver com seus próprios olhos a eficiência da solução Amplimed em prontuários eletrônicos. Basta fazer um teste!

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