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Elegibilidade de pacientes: praticidade para atendimentos por convênios

Tempo de leitura: 6 minutos

Verificar a elegibilidade de pacientes é um processo essencial para as clínicas que atendem por convênios médicos e planos de saúde. É preciso garantir a segurança do procedimento, evitando fraudes e, ao mesmo tempo, buscar praticidade para o atendimento. A padronização dessa etapa da consulta é indispensável e só a tecnologia para trazer os recursos que sua clínica precisa. 

Neste texto, vamos falar sobre:

  • O que é a elegibilidade de pacientes?
  • Quais são os critérios de elegibilidade?
  • Como a tecnologia pode ajudar?

Veja como você pode implementar toda padronização TISS para a elegibilidade de pacientes na sua clínica.  

O que é a elegibilidade de pacientes?

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de acordo com seu protocolo de Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS), elegibilidade é:

A mensagem enviada pelo prestador para a operadora solicitando a situação de determinado beneficiário junto à operadora quanto aos seus direitos contratuais.

Portanto, a verificação da elegibilidade de pacientes trata-se da confirmação da situação cadastral do paciente com a seguradora. Assim, a empresa prestadora do serviço de saúde confere se o paciente possui plano ativo na operadora de plano de saúde e se o procedimento é coberto por esse plano. 

No momento em que o paciente chega na clínica, a equipe de recepção verifica as condições de seu plano. Essa conferência é determinante para a execução do procedimento agendado. Diversos procedimentos dependem da elegibilidade de pacientes, como consultas, internações, procedimentos ambulatoriais, assistência domiciliar, entre outros.

Após o pedido de confirmação de informações por parte do prestador do serviço, a operadora do plano de saúde deve responder. A ANS define este procedimento como uma Autorização de Serviços:

A mensagem de resposta da operadora para o prestador a um pedido de autorização para execução de serviço de saúde.  Todos os procedimentos e itens assistenciais enviados na Solicitação de autorização devem constar na respectiva Autorização de serviços, inclusive aqueles que não tiverem sido autorizados. 

Assim, a verificação se a pessoa é titular ou dependente de um plano de saúde e a cobertura do procedimento agendado é chamada de “elegibilidade de pacientes”.  Muitas vezes, esse processo conta com a aprovação por parte do plano de saúde. 

Veja, agora, quais são os critérios de elegibilidade de pacientes. 

 Quais são os critérios de elegibilidade?

Os critérios de elegibilidade de pacientes são o conjunto de informações que possibilitam a verificação se o paciente pode receber certos tratamentos, de acordo com seu contrato de plano de saúde. Para selecionar as pessoas que serão elegíveis, deve-se definir os critérios de elegibilidade. Assim, definem-se tanto as características de saúde quanto os aspectos contratuais entre o paciente, a operadora de plano de saúde e a clínica. 

Portanto, a operadora de planos de saúde deve exigir os documentos necessários para criação do contrato. Cada categoria de plano de saúde possui requisitos legais específicos para estabelecimento do contrato. Então, uma vez que o cliente seja aceito pela operadora, ele deve optar pelo plano de cobertura e com os custos. Depois de um período pré-definido, ele estará apto a buscar por atendimentos, obedecendo os critérios contratuais. 

A clínica médica, por sua vez, ao receber o pedido de atendimento deve assegurar-se de que o paciente está autorizado a utilizar seu plano de saúde ou convênio como garantidor de pagamento do serviço solicitado. Para isso, é preciso que a clínica siga as diretrizes do Padrão TISS, que exige que a clínica informe:

  • Número da carteirinha do plano;
  • Token do app do beneficiário;
  • Reconhecimento facial. 

Essas informações são necessárias para garantir a segurança da relação entre paciente, clínica e operadora de plano de saúde. Sem requisitar esses dados, a clínica pode ter problemas como as glosas médicas, que impedem o recebimento dos repasses após a prestação de serviços. Por isso, é essencial que a clínica tenha alguma forma de automatizar essa coleta de informações além de garantir a inviolabilidade dos dados. 

Exemplos de critérios de elegibilidade 

O conceito de elegibilidade de pacientes também é aplicado no contexto hospitalar, em que o perfil do paciente precisa equivaler aos critérios estabelecidos para adoção de determinada conduta. Os procedimentos cirúrgicos, por exemplo, são realizados somente após a elegibilidade do paciente ser assegurada. 

Para isso, são considerados dados clínicos, epidemiológicos, patológicos e relacionados ao custeio dos procedimentos. Aqueles pagos total ou parcialmente pelo SUS obedecem critérios elencados em portarias e outros instrumentos técnicos. Já os procedimentos custeados de forma primária pelas operadoras de planos de saúde seguem os critérios definidos em contrato. 

No contexto não-hospitalar, após estabelecer os critérios, você precisa criar estratégias para atender cujos planos cobrem os principais procedimentos na sua clínica. Para identificar esses pacientes, você pode iniciar por sua lista atual de clientes, questionando-os se possuem contrato com algum plano de saúde. Então, você pode verificar quais procedimentos estão autorizados nesses planos. Assim, você entenderá a elegibilidade de pacientes que já consultam em sua clínica.  

Como a tecnologia pode ajudar?

A padronização dos métodos de elegibilidade de pacientes é essencial para você dinamizar o atendimento na clínica. Assim, você reduz o tempo necessário para que sua equipe de recepção verifique se o plano de saúde cobre os procedimentos e, ao mesmo tempo, garante a saúde financeira da sua clínica. 

Ao identificar a elegibilidade de pacientes de forma prática, você também possibilita a adoção de medidas de saúde preventiva para seus clientes atuais. Afinal, você saberá quais são as condições estabelecidas pelos convênios e pelos planos de saúde para que um procedimento seja indicado e, posteriormente, pago. 

Para trazer praticidade às clínicas médicas, a Amplimed possui integração para elegibilidade de pacientes com a Unimed Fesp, que permite a verificação no momento da consulta. Essa integração segue o padrão TISS.

Essa padronização evita que sua secretária precise investir tempo em ligações para confirmar os dados do paciente. A verificação de elegibilidade de pacientes está dentro do sistema Amplimed, que conta com outros recursos que levam praticidade ao dia a dia das clínicas médicas, como o Faturamento TISS. Essas ferramentas facilitam também o processo de recebimento dos repasses, uma vez que reduz ainda mais o risco de glosas médicas. 

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