Como funciona a legislação de saúde suplementar no Brasil?

legislação da saúde suplementar no Brasil

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Conhecer a legislação de saúde suplementar no Brasil é tarefa importante para quem utiliza planos de saúde ou então vai começar a fornecer esse tipo de serviço aos pacientes. 

A garantia da saúde é peça fundamental para manutenção do bem-estar dos cidadãos. Esse raciocínio é utilizado desde os primórdios da medicina. Ao longo da história, mecanismos foram surgindo para aprimorar cada vez mais o oferecimento de assistência hospitalar, ambulatorial e laboratorial para os brasileiros. A saúde suplementar é um deles. 

Nesse texto vamos aprofundar os conhecimentos sobre: 

  • O que é saúde suplementar 
  • Quais são os objetivos dessa modalidade 
  • Quais são os desafios hoje em dia 
  • Qual a diferença entre saúde suplementar e complementar 
  • Como funciona um convênio médico 
  • Legislação que norteia a área 

O que é saúde suplementar? 

A palavra suplementar indica a utilização de alguma coisa para suprir o que falta. Algo que funciona como um acessório, de uma maneira adicional. 

Saúde suplementar é o nome usado para falar do conjunto de serviços e ações que são feitos por empresas privadas de saúde. Essa prática não possui vínculo com o Sistema Único de Saúde (SUS). 

O órgão federal responsável por reger esse sistema é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É considerado instrumento de saúde suplementar todas as seguradoras especializadas em saúde, instituições filantrópicas, cooperativas e medicina de grupos. 

Um dos fatores que ocasionou a criação da saúde suplementar e a mantém em funcionamento até hoje é que a saúde pública não consegue atender todos os brasileiros com uma constância e uniformidade na qualidade. 

Importante ressaltar que um cidadão que faça a opção por contratar ou ser incluído em um plano de saúde não perde o direito de usar os aparelhos públicos no momento em que precisar. 

A saúde suplementar surgiu no Brasil em meados de 1960 motivado por questões econômicas e pelo aumento de trabalhadores formais. Foi nessa época em que as empresas começaram a oferecer assistência médica aos colaboradores. Hoje, a Confederação Nacional da Indústria estima que 70% da cobertura dos planos de saúde são originados de planos coletivos empresariais. 

A regulamentação só aconteceu na década de 1990 a partir da publicação da Lei 9.656 que determina normas sobre seguros privados de planos de saúde. A ANS só surgiu na virada do século XXI para que a regulamentação, a criação, implementação e a fiscalização das leis sobre o setor fossem administradas de forma centralizada. 

Uma pesquisa divulgada pela ANS em 2021 e veiculada pelo portal UOL mostra que o Brasil tem hoje mais de 48 milhões de beneficiários de planos de saúde. É o maior número registrado nos últimos cinco anos. 

Objetivos 

As principais metas das empresas que fornecem saúde suplementar são: 

  • Auxiliar no acesso à saúde por parte da população, tanto em questões clínicas quanto assistência hospitalar; 
  • Tratar doenças que existentes no organismo do paciente; 
  • Promover cura, melhora de sintomas e aumento na qualidade de vida dos atendidos; 
  • Ser um dos pilares do Sistema Nacional de Saúde e um dos principais parceiros da administração pública de saúde pública. 

Saúde suplementar e complementar

Como dito nesse conteúdo anteriormente, a saúde suplementar engloba atividades realizadas por operadoras de plano de saúde como uma forma de trazer mais recursos para o atendimento dos brasileiros. Ela funciona estritamente na parte privada. 

Quando falamos de saúde complementar, estamos indo para outra linha de atuação. Quando essas empresas privadas prestam algum atendimento para a saúde pública, ou seja, o SUS, chamamos esse processo de saúde complementar. Ele pode ocorrer por meio de contrato de direito público. 

Um dos motivos para isso acontecer é a dificuldade estrutural do SUS, marcada sobretudo pela falta de material, de medicação, de equipamentos e de um quadro de especialistas que dão conta de preencher a carga horária e atender todos que buscam por Unidades de Pronto Atendimento, Policlínicas ou Unidades de Atendimento Básico. 

O governo faz uma parceria com planos de saúde para que o atendimento público seja complementado. Existe uma lista de preferência de empresas para a realização desse trabalho: estão no topo entidades filantrópicas e os estabelecimentos sem fins lucrativos. Esse mecanismo faz com que essas empresas privadas se tornem instituições-organismos do SUS.

Desafios 

Os sistemas mercadológicos precisam ser repensados constantemente, ainda mais depois de anos de atuação. A pandemia da Covid-19 também foi um ponto crucial para que os desafios da saúde suplementar do país fossem ressaltados. Listamos as três dificuldades mais encontradas:  

1 – Utilização da medicina preventiva  

Pessoas que utilizam convênios médicos tendem a contratar esse serviço quando já estão com sintomas mais avançados da doença. Além de abaixar o nível da qualidade de vida por procurar ajuda somente quando o caso já está mais agravado, os cuidados médicos ficam mais caros porque mais procedimentos precisam ser realizados para combater a doença. 

Uma pesquisa da ANS mostrou que a atenção médica primária resolveria de 80% a 85% dos problemas de saúde da população. Com esse dado fica mais evidente a importância de usar a medicina preventiva cada vez mais.

2 – Forma de remuneração 

A maneira como os planos de saúde fazem pagamentos hoje funciona da seguinte forma: há honorários para médicos, hospitais e laboratórios de acordo com a quantidade de atendimentos que foram realizados. 

Uma alternativa a esse formato seria remunerar pela qualidade do que foi oferecido e não mais pela quantidade. Isso dividiria mais as responsabilidades sobre o bom oferecimento da saúde suplementar no Brasil e ainda dividiria mais os custos que deixariam de estar centralizados nas operadoras. 

3 – Inserir recursos tecnológicos

Os avanços da tecnologia servem para otimizar processos, seja em qual área for. Quando eu deixo de realizar algumas atividades de forma manual e permito que elas sejam executadas de forma automatizada eu estou falando em mais produtividade, diminuição de custos e aumento de faturamento. 

Mas essas possibilidades ainda não são utilizadas de forma massiva pelas empresas que se enquadram na saúde suplementar. Se fosse algo mais naturalizado no meio, a precificação e os reajustes trariam mais equilíbrio financeiro para as operadoras. 

O mercado da tecnologia em saúde está tão aquecido que oferece inúmeras possibilidades de uso, basta escolher a que melhor se encaixa para as necessidades de cada empresa. No blog da Amplimed te contamos qual o melhor jeito de escolher um sistema de gestão de clínicas médicas. 

Como funcionam as operadoras de saúde? 

Operadoras de saúde são pessoas jurídicas que oferecem a contratação de serviços de planos de saúde particulares. A estrutura empresarial desses estabelecimentos precisa estar enquadrada em um dos seis tipos abaixo: 

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  • Cooperativas médicas 
  • Administradoras de benefícios 
  • Autogestões 
  • Filantropias 
  • Seguradoras especializadas em saúde 
  • Medicina ou odontologia de grupo 

Para comercializar planos de atendimento, as empresas precisam seguir e disponibilizar o rol de procedimentos que é estabelecido pela ANS. Essas especificações podem ser alteradas, portanto as empresas precisam ficar sempre antenadas nas possíveis novidades. Veja esse conteúdo para conferir se determinado procedimento ou exame está dentro da cobertura.

Para fazer parte da legislação de saúde suplementar, as empresas também precisam fazer credenciamento com hospitais de urgência para atender os pacientes. 

Cada produto oferecido pelas operadoras de saúde faz um tipo de cobertura. Se houver contratação de um plano ambulatorial, o paciente poderá fazer marcação de consultas. Se for um plano hospitalar, a internação já faz parte do pacote. Há ainda quem contrate planos em que os serviços obstétricos já estão inclusos, como partos e procedimentos neonatais. 

As operadoras de saúde também precisam definir a abrangência: se será nacional ou regional. Existem outras características típicas de operadoras de planos de saúde: 

  • Disponibilização de rede credenciada: seleção de hospitais e laboratórios que podem atender os beneficiários. 
  • Oferecimento de reembolso: devolução parcial de valores médicos, como consultas e exames que são feitos fora da rede credenciada por opção do paciente. 
  • Carência: período em que o beneficiário precisa esperar para começar a usar os serviços oferecidos pelo plano. Pode ser de 24h, 180 dias, 300 dias ou 2 anos. Tudo depende das escolhas feitas na contratação. 
  • Coparticipação: é o valor que o beneficiário paga ao convênio depois de realizar consultas, procedimentos e exames. 

Como funciona a legislação de saúde suplementar? 

É na Lei 9.656 de 1998 que se encontram as principais normas de legislação de saúde suplementar. Também é nessa promulgação que outras portarias foram acopladas para que acontecesse a substituição e atualização desses direcionamentos. Entre tantos artigos e incisos, os que se destacam são: 

  • As operadoras precisam ser registradas nos Conselhos Regionais de Medicina ou Odontologia; 
  • Descrever os serviços oferecidos e as instalações utilizadas; 
  • Demonstrar que há capacidade de fazer os atendimentos; 
  • Especificar qual área geográfica é coberta pelo plano de saúde; 
  • Os contratos dos planos de saúde têm renovação automática a partir do vencimento da vigência; 
  • Os planos não podem deixar de firmar contratos com beneficiários por motivos de idade ou por deficiência; 
  • As variações de valores dos planos só são devidas e aceitas pela legislação se for por motivo de faixa etária. Por exemplo: o beneficiário contratou o serviço quando tinha 18 anos. Ao completar 24, esse valor pode ser modificado. Essa mesma regra não vale para quem tem mais de 60 anos; 
  • A legislação define três principais tipos de contratos: individuais ou familiares; coletivos por adesão e coletivo empresarial; 
  • As operadoras dos planos de saúde devem oferecer alguns serviços mínimos, como consultas médicas, tratamentos cirúrgicos e terapias oncológicas. Confira a lista completa dessa obrigatoriedade  
  • Guias de autorização e termos de responsabilidade precisam fazer parte da rotina das empresas de saúde suplementar porque é a forma de comunicar a realização desses trabalhos para a ANS. 
  • A documentação da empresa que oferece saúde suplementar precisa estar em consonância com as exigências do tipo de sociedade que podem ser firmados para o enquadramento de operadora de plano de saúde; 
  • Além dos documentos exigidos de forma padrão para a abertura de uma empresa, os convênios médicos precisam obter alvará de funcionamento emitido pela ANS; 
  • Precisa haver atenção em relação às Notificações de Investigação Preliminar em processos administrativos que podem ocorrer entre os beneficiários e as empresas. Essas solicitações precisam ser respondidas mesmo que o caso não vá para tribunais; 
  • Os casos que não são resolvidos internamente pelas NIP passam a ser de responsabilidade de juízes que vão decidir o desdobramento do caso. As empresas de saúde suplementar precisam ficar atentas a essa decisão porque costumam ser rápidas (decididas entre 24h e 72h) e o cumprimento tende a ser exigido de forma imediata por trata-se de casos como autorização de procedimentos cirúrgicos ou uso de medicamentos; 
  • Todo o trânsito de dados pessoais dos beneficiários precisa estar enquadrados de acordo com o exigido pela Lei Geral de Proteção de Dados; 

Entender sobre a legislação de saúde suplementar no Brasil é um ponto muito importante para quem tem ou vai abrir iniciar os negócios na área da saúde. A parceria com convênios médicos acontece de forma muito corriqueira e faz parte de uma fatia do faturamento da empresa. Por isso a Amplimed se preocupou em criar esse conteúdo para você. 

Mas existem outros fatores que merecem a sua atenção na hora de planejar e montar a estrutura do seu negócio. Pensando nisso, montamos um e-book com diversas orientações sobre como abrir uma clínica médica. 

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Doutor marcos andré
Marcos. A. Sonagli
Ortopedista
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