Prontuário eletrônico: leis, segurança e melhores práticas médicas

Tempo de leitura: 16 minutos

A legislação sobre prontuário eletrônico no Brasil tem acompanhado a atual tendência à judicialização da prática médica. É importante conhecer os aspectos legais do prontuário eletrônico para garantir a segurança do médico e do paciente nos atendimentos.

Os números apontados pelos tribunais estaduais e federais demonstram isso. Houve um aumento de 1600% no número de processos judiciais por erro médico, entre 2005 e 2015, no país.

Nesse ponto, os prontuários médicos e, sobretudo, os prontuários eletrônicos são essenciais. A qualidade técnica e ética do documento é um diferencial para decisões nos tribunais.

Fica claro, com isso, que a tecnologia está a serviço da medicina e do aprimoramento da prática profissional na área da saúde. O prontuário eletrônico é um dispositivo essencial para seu consultório ou clínica. Em 99% dos hospitais americanos são utilizados prontuários eletrônicos. Em 2003, apenas 31% dos hospitais dos Estados Unidos utilizavam esse tipo de prontuário. Você percebe que o prontuário eletrônico já é realidade? Por isso, você precisa saber

Após a leitura deste texto, você vai ter informações completas e atuais sobre:

  • Legislação brasileira sobre prontuário eletrônico;
  • Importância jurídica dos prontuários eletrônicos;
  • Vantagens na segurança jurídica de quem utiliza prontuários eletrônicos.

Legislação sobre prontuário eletrônico: tudo que o documento precisa informar

A legislação brasileira sobre prontuário eletrônico apresentou mudanças significativas ao longo dos anos. Recentemente, foi promulgada a Lei 13.787/18, que reúne diretrizes importantes sobre o tema e mantém determinações de algumas resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM).

Veja abaixo os documentos mais importantes da legislação sobre prontuário eletrônico no Brasil.

Definição de prontuário médico

A Resolução 1638/2002, do CFM, define prontuário médico e determina quais profissionais são responsáveis pelo documento.

Prontuário médico é

o documento único constituído de um conjunto de informações,  sinais e imagens registradas,  geradas  a partir  de fatos,  acontecimentos  e situações sobre  a saúde do paciente  e a assistência a ele  prestada.

Além disso, a resolução indica que o prontuário médico tem como finalidade viabilizar a comunicação entre membros da equipe multiprofissional. Com o intuito de manter o tratamento integral e contínuo, o prontuário médico possui três características principais

  • Legalidade: os dados devem ser registrados com base na legislação vigente e devem provir de condutas legais.
  • Sigiloso: deve-se registrar o essencial para o caso, mas com atenção ao equilíbrio entre informar/registrar e manter sigilo profissional-paciente.
  • Científico: as condutas devem ter base científica e, com esse embasamento, serem registradas na intenção de possibilitar a análise de hipótese, tese, conclusões, etc.

O documento também define a responsabilidade pelo prontuário médico.

  • Do médico assistente;
  • Dos demais profissionais que compartilham o atendimento;
  • Dos membros da hierarquia médica institucional, no sentido de zelar pela qualidade do documento;
  • Das chefias de equipe, das chefias clínicas e do diretor técnico.

Implementação do prontuário eletrônico no Brasil

A implementação do prontuário médico eletrônico ocorreu com base na Resolução 1.821/2007, do CFM. A resolução

  • Aprovou as normas técnicas para a digitalização e uso de sistemas informatizados para guarda e manuseio de prontuários;
  • Autorizou a eliminação do papel na elaboração dos prontuários;
  • Autorizou a troca de informação identificada em saúde.

A medida foi criada pelo CFM a partir de duas premissas:

  1. Volume crescente de documentos armazenados;
  2. Avanços da tecnologia da informação e de telecomunicações, com diferentes possibilidades de armazenamento e transmissão de dados.

A resolução 1.821/07 também estabelecia os prazos mínimos para arquivamento dos prontuários:

  • O prontuário físico deve ser arquivado por, no mínimo, 20 anos a partir do último registro. (Mantido pela legislação atual)
  • O prontuário eletrônico deve ser permanentemente arquivado. (Alterado na legislação atual)

O documento também estabeleceu que o CFM e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) expediriam selo de qualidade dos sistemas. Essa determinação foi revogada recentemente pela Resolução nº 2.218/2018 do próprio CFM.

Organização do prontuário médico

Em 2013, a Resolução nº 2.056/13, do CFM, entre outras deliberações, determinou procedimentos de organização dos prontuários médicos. Em seu artigo 45, estabelece que

Art. 45. Qualquer  tratamento administrado  a paciente deve ser justificado  pela observação clínica e registrado no prontuário, o qual deve ser organizado de modo a

  • Permitir fácil leitura e interpretação entre os profissionais responsáveis pelo caso;
  • Possibilitar fácil manuseio e interpretação por auditores e autoridades.

O mesmo artigo estabelece a ordem em que as informações devem ser registradas no prontuário:

  1. Anamnese e exame físico;
  2. Folhas de prescrição e de evolução exclusiva para médicos e enfermeiros;
  3. Folhas de assentamento evolutivo comum para os demais profissionais.

É interessante destacar que essa resolução exige que o documento seja de “fácil leitura”. Fica claro que a escrita do prontuário deve ser com letra legível. No entanto, sabe-se que médicos não são conhecidos por suas habilidades em caligrafia!

O Conselho Regional de Medicina do Paraná (CRM-PR) destacou que prescrever de forma clara é uma responsabilidade do médico. O texto do CRM-PR traz uma chamada marcante:

Médico: você tem consciência de que a sua letra pode causar danos ao paciente?

A resolução 67/2007 da Anvisa foi precisa em seu item 5.18.4:

A avaliação da prescrição deve observar os seguintes itens:

  1. a) legibilidade e ausência de rasuras e emendas.

Fica evidente que o prontuário eletrônico, entre outras funcionalidades, pode contribuir com a clareza das informações sobre o paciente. Afinal, todos os profissionais podem ser beneficiados com o fluxo digital das informações.

Aliás, o próprio médico não precisaria passar horas com a caneta na mão.

Prontuário médico para Urgência e Emergência e Psiquiatria

A Resolução nº 2.057/2013, do CFM, reitera a necessidade de registro integral das condutas no prontuário médico. Também devem ser registrados os tratamentos administrados à pessoa com doença mental sem seu consentimento. Nessa situação, o registro e a justificativa em prontuário são imprescindíveis conforme o artigo 14 desta resolução.

Na atuação em Urgência e Emergência o registro completo das informações dos casos também é obrigatório conforme Resolução nº 2.077/2014 do CFM. Percebe-se, com isso, que o registro integral em prontuário médico não admite exceções por especialidade.

Segurança dos sistemas de Prontuário Eletrônico

No mês de Outubro de 2018, o CFM revogou o artigo 10º da Resolução 1.821/2007. Em sua Resolução nº 2.218/2018, o CFM suspende as normas para validação dos sistemas informatizados para guarda e manuseio dos prontuários.

A entidade justificou a revogação com base na

Evolução tecnológica na última década e a necessidade de estudo mais atual e pormenorizado para rever as novas regras para assinatura de novo convênio com o mesmo objeto, que traga maior segurança operacional aos prontuários eletrônicos e reúna dados adequados à nova realidade tecnológica.

A atual legislação brasileira sobre prontuário eletrônico

Nos últimos dias de 2018, a legislação brasileira sobre prontuário médico eletrônico sofreu uma importante atualização. A Lei 13.787/18 estabelece diretrizes sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para guarda, armazenamento e manuseio de prontuário.

Portanto, reúne as determinações de resoluções anteriores do CFM e, com força de lei, sintetiza as informações sobre prontuário eletrônico nas práticas de atenção à saúde no Brasil.

Certificação do sistema para prontuários eletrônicos e digitalizados

A nova lei sobre prontuários eletrônicos no Brasil determina que o processo de digitalização deve utilizar certificado digital baseado nas diretrizes da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil).

Prazo para eliminação dos prontuários médicos

Outra inovação importante diz respeito aos prazos de eliminação dos prontuários. Na regra atual, portanto,

  • Prontuário em suporte de papel: podem ser eliminados quando completados 20 anos a partir do último registro.
  • Prontuário digitalizado ou originalmente em suporte digital: também podem ser eliminados quando completados 20 anos.

Segundo Sandra Franco, especialista em Direito Médico e da Saúde, em publicação do jornal Estadão, há muitos pontos que carecem de regulamentação na nova lei. Os principais aspectos são:

  • Nível de segurança dos prontuários – na ausência do NGS 2, os sistemas precisam ser confiáveis;
  • Acompanhamento das Comissões de Revisão de Prontuário.

A jurista conclui que

Já estão sendo dados os primeiros passos regulatórios para que o prontuário eletrônico seja uma realidade no sistema público e no privado. Agora, precisamos ver se, na prática, a nova lei será cumprida e se os profissionais de saúde vão se adequar de forma ética às inovações necessárias para a evolução do setor no País.

Relevância jurídica do prontuário médico

Considerando apenas os números do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o número de processos contra médicos aumentou em 140% entre 2010 e 2014.  Além disso, o site Jus Brasil, maior plataforma jurídica do país, registrou, até o final de Março deste ano, mais de 240 mil decisões sobre erro médico entre STJ, STF e TJs estaduais.

Ao destacar esses números, o jornal Estadão indicou cinco boas práticas dos médicos para evitarem reclamações em relação às condutas ou processos judiciais:

  1. Seguir protocolos médicos;
  2. Desenvolver boa relação com o paciente;
  3. Prestar informações ao paciente e à família;
  4. Dedicar-se ao aprimoramento técnico;
  5. Manter um prontuário médico com registro de todas as condutas realizadas.

A falsificação de informações no prontuário médico

Acórdão do STJ , sob relatoria do Ministro Reynaldo da Fonseca, manteve condenação de médico por alteração de prontuário. O atendimento foi prestado em um hospital municipal. Por isso, o médico foi condenado por falsificação de documento público (Art. 297, do Código Penal).

Esse exemplo ilustra a necessidade de manter o acompanhamento do fluxo de informações nos prontuários, com o registro preciso das alterações. O prontuário eletrônico é uma ferramenta importante para esse controle. Afinal, é possível manter o registro de todas as marcações, prescrições, registro de sinais e sintomas e registrar um histórico de edição.

No caso julgado pelo STJ, o médico fez uma rasura grosseira no documento. Parte do relato indica que o médico escreveu “inaudível” após riscar a frequência cardíaca de 140 bpm de um feto prematuro, anotada anteriormente pela enfermeira. Essa alteração, além de ser muito grave, foi evidente. Mas é preciso ficar atento com alterações mais sutis.

Pense, por exemplo, se a enfermeira não tivesse registrado a frequência cardíaca no momento devido. Se o espaço estivesse em branco, seria possível qualquer profissional “criar” a informação referente aos batimentos cardíacos do recém nascido.

O prontuário eletrônico resolve esse problema, porque mantém registro de:

  • Nome, cargo e outras informações de identificação do profissional;
  • Data e hora da atualização do prontuário.

Além disso, é possível que o prontuário impeça exclusões de histórico e outras ações em respeito à legislação sobre prontuário médico.

Falta de prontuário médico

Se não tiver prontuário médico, ninguém pode dizer que o médico errou, certo? Errado!

Nesse sentido, até mesmo a instituição em que o médico estava atuando pode ser co-responsável pelo erro do profissional. Afinal, a instituição deve manter a guarda do prontuário para comprovações posteriores.

Foi isso que determinou o acórdão do STJ, sob relatoria da Ministra Maria Isabel Gallotti.

Segundo o julgado, a inexistência do prontuário médico no conjunto de provas do processos não afasta a culpa do profissional, tampouco a responsabilidade do estabelecimento. O texto da decisão suscita:

Respondem as entidades hospitalares pelos atos culposos de seus médicos. Hipótese em que a culpa não pode ser afastada em razão da ausência dos prontuários médicos que incumbiria ao hospital manter.

Lembre-se, portanto, de que o prontuário deve ser mantido pelas instituições, pelo prazo mínimo de 20 anos, e com a garantia

  • Fácil acesso
  • Fácil leitura
  • Fácil interpretação das informações

Assinatura Digital: segurança e autenticidade dos dados

Além de cumprir os requisitos de segurança estabelecidos pela legislação atual, sua clínica precisa estar preparada para o nível de segurança específico para gestão de dados digitais. Assim, é fundamental possuir uma assinatura digital, o tipo mais avançado e seguro de assinatura eletrônica.

As assinaturas digitais cumprem as regulamentações mais rigorosas no mundo. Oferecem alta confiabilidade sobre a identidade do signatário e garantem a autenticidade dos documentos. Além disso, a segurança das informações quando assinadas digitalmente é garantida pelo uso de uma ID digital, que funcionada a partir de um certificado e é emitida por uma autoridade de certificação (CA) ou um provedor de serviços confiável (TSP) credenciado. Veja, também, a importância de a sua clínica ter um Certificado Digital, clicando aqui.

Assim, quando você assina um documento digitalmente, cria-se uma vinculação entre sua identidade e o documento. Dessa forma, é possível garantir que o documento foi emitido por você. Além disso, a assinatura é vinculada ao documento com criptografia  e sua confiabilidade pode ser verificada por meio de uma tecnologia conhecida como Infraestrutura de Chave Pública (PKI).

A assinatura digital serve para evitar adulteração. Além disso, facilita que o prontuário eletrônico dê origem a documentos válidos. A Amplimed acaba de lançar a Assinatura Digital, com alto nível de segurança e com a praticidade de estar vinculada ao prontuário eletrônico. Então, além de todas as facilidades que integram o sistema:

  • Agendamento Inteligente
  • Lembretes automáticos via Whats App
  • Prontuário Eletrônico
  • Conexão com sistemas de laboratórios
  • Módulos por especialidades
  • Certificado Digital

Agora, o sistema para gestão de clínicas e consultórios da Amplimed conta com Assinatura Digital.

Como o prontuário eletrônico protege a prática médica

A inovação está relacionada com as diferentes possibilidades de utilização do prontuário eletrônico. O potencial do prontuário eletrônico não está apenas no registro de informações, mas na integração dessas informações com outros sistemas, com outros bancos de dados e na segurança para a prática médica!

O sistema de prontuário eletrônico não é um arquivo digital. A ferramenta precisa ser compreendida em suas funcionalidades, tanto para a aproximação com as tendências tecnológicas quanto para garantia da ampla defesa em processos judiciais em que se questiona a prática médica.

Veja a diferença entre a segurança jurídica de empresas e profissionais da saúde que utilizam o prontuário eletrônico e aqueles que ainda utilizam o prontuário em papel.

Profissional que utiliza prontuário em papel

  • Gasta maior tempo na busca pelo prontuário;
  • Assume riscos de perda das informações por erros humanos, acidentes, incêndios, furtos, falsificação, etc;
  • Desafio de leitura pela “letra difícil” de alguns profissionais;
  • Risco de vazamento de informações.

Profissional que utiliza prontuário eletrônico

  • Mais detalhes nas anotações sobre o paciente, devido à praticidade do preenchimento;
  • Rápido acesso: em poucos cliques todas as informações ficam ao alcance dos interessados;
  • Maior segurança das informações: sem riscos de vazamento ou de acesso a “curiosos”;
  • Registro contínuo do histórico do paciente, o que ajuda na tomada de decisões;
  • Fácil leitura dos dados preenchidos;
  • Estrutura visual acelera a interpretação e as decisões;
  • Necessidade de permissão de acesso: assim, apenas profissionais autorizados pela instituição e pelo paciente podem acessar as informações do prontuário.

Você percebeu que a tecnologia pode garantir a segurança jurídica da sua prática médica?

P.S: A sua clínica ainda não possui agendamento online?🤭

Experimente agora

 

Sobre o autor: 

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

Esse site utiliza o Akismet para reduzir spam. Aprenda como seus dados de comentários são processados.